STOWARZYSZENIE PATRIOTYCZNE
“WOLA-BEMOWO”

DEKLARACJA

Deklaruję,  że   będę  walczyć  o  Rzeczpospolitą  wolną  i   suwerenną, czerpiącą  z najlepszych wzorów niepodległościowych oraz chrześcijańskich wartości.
Zobowiązuję   się   realizować   cele   i    zadania   Stowarzyszenia,   przestrzegać regulaminu i uchwał , opłacać regularnie składki członkowskie.

Imiona i Nazwisko:

......................................................................................................................


Narodowość:


...................................................


Obywatelstwo


................................................


Adres zamieszkania:


....................................................................................................................

/kod pocz./

/miejscowość/


....................................................................................................................

/ulica, nr domu, nr mieszkania/

/telefon/


Data urodzenia:


................................................


Miejsce urodzenia


.........................................


Wykształcenie:


................................................


Zawód


..........................................................


Miejsce pracy:


............................................................................................................................

/aktualne/


............................................................................................................................

/poprzednie/

Przynależność do partii politycznych i pełnione w nich funkcje / kiedy i gdzie ?/


....................................................................................................................................................

Działalność w organizacjach społecznych i pełnione w nich funkcje / kiedy i gdzie?/


....................................................................................................................................................


Udział w samorządach


............................................................................................................

Podpis /składającego deklarację/


..................................................

Akceptacja Przewodniczącego Zarządu Stowarzyszenia


............................................


Warszawa, dn

..................................................

Poprzednia stronaPełny ekran